申請書一覧
書類提出上の注意
- A4用紙ですべてのページをプリントアウトして使用してください。
- 「★」印の書式はPDFに入力が可能です。
PDFのラジオボタンが選択できない場合は、ファイルをデスクトップに保存のうえ、ご使用ください。 - 各種届出に記載する、記号・番号等はこちらをご確認ください。
健康保険の資格・適用に関する書式
保険証関係
| 書式 | 記入見本 | 提出先 | |
|---|---|---|---|
| 資格確認書（再）交付申請書 資格確認書（再）交付申請書 |
★ | 会社の人事・総務担当部署 | |
| 資格情報のお知らせ 再交付申請書 資格情報のお知らせ 再交付申請書 |
★ | 会社の人事・総務担当部署 | |
| 健康保険被保険者証 滅失届 | ★ | 記入見本 | 会社の人事・総務担当部署 |
扶養関係
| 書式 | 記入見本 | 提出先 | |
|---|---|---|---|
| 健康保険被扶養者（異動）届 | ★ | 記入見本 | 会社の人事・総務担当部署 |
| 健康保険被扶養者状況届（配偶者・子）（18歳以上） | ★ | 記入見本 | 会社の人事・総務担当部署 |
| 健康保険被扶養者状況届（配偶者・子以外）（18歳以上） | ★ | 記入見本 | 会社の人事・総務担当部署 |
|
収入に関する「誓約書」 収入に関する「誓約書」 |
★ | 会社の人事・総務担当部署 | |
|
送金に関する「誓約書」 送金に関する「誓約書」 |
★ | 会社の人事・総務担当部署 | |
任意継続関係
| 書式 | 記入見本 | 提出先 | |
|---|---|---|---|
| 健康保険 任意継続被保険者資格取得申請書 ※e-mailに添付して申請可能 |
★ | 記入見本 | ファイザー健康保険組合 |
| 任意継続被保険者 変更届 | ★ | 記入見本 | ファイザー健康保険組合 |
| 任意継続被保険者 資格喪失届 兼 還付請求書 | ★ | 記入見本 | ファイザー健康保険組合 |
介護保険関係
| 書式 | 記入見本 | 提出先 | |
|---|---|---|---|
| 介護保険適用除外等 該当 非該当 届 | ★ | 記入見本 | 事業主から健康保険組合宛 |
給付・請求に関する書式
給付関係
| 書式 | 記入見本 | 提出先 | |
|---|---|---|---|
| 健康保険限度額適用認定申請書 ※e-mailに添付して申請可能 |
★ | 記入見本 | ファイザー健康保険組合 |
| 健康保険限度額適用認定証 滅失届 ※e-mailに添付して申請可能 |
★ | 記入見本 | ファイザー健康保険組合 |
| 医療費助成制度該当者届（新規・更新・変更・終了） ※e-mailに添付して申請可能 |
★ | 記入見本 | ファイザー健康保険組合 |
| 傷病手当金・傷病手当金付加金申請書 | ★ | 記入見本 | 会社の人事・総務担当部署 |
| 延長傷病手当金付加金申請書 | ★ | 会社の人事・総務担当部署 | |
| 療養費支給申請書 | ★ | 記入見本 | 会社の人事・総務担当部署
|
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | ★ | 記入見本 | |
| 同意書（はり・きゅう用） | |||
| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） | ★ | 記入見本 | |
| 同意書（あんま・マッサージ用） | |||
| 海外療養費支給申請書（歯科以外） | ★ | 記入見本 | |
| 海外療養費支給申請書（歯科） | ★ | 記入見本 | |
| 療養費（臓器移植）支給申請書 | ★ | ||
|
移送費支給申請書 移送費支給申請書 |
★ | 記入見本 | ファイザー健康保険組合 |
| 高額医療費資金貸付申込書 | ★ | 記入見本 | ファイザー健康保険組合 |
| 高額医療費資金借用証書 | 記入見本 | ファイザー健康保険組合 | |
| 第三者の行為による傷病届 | ★ | 記入見本 | ファイザー健康保険組合 |
| 事故発生状況報告書 ※任意提出 | ★ | 記入見本 | ファイザー健康保険組合 |
| 第三者の行為（自動車事故を除く）による傷病届 | ★ | 記入見本 | ファイザー健康保険組合 |
| 特定疾病療養受領証交付申請書 | ★ | 記入見本 | ファイザー健康保険組合 |
| 特定疾病療養受療証滅失届 | ★ | ファイザー健康保険組合 | |
| 特定疾病療養受療証滅失・毀損再交付申請書 | ★ | ファイザー健康保険組合 | |
慶弔関係
| 書式 | 記入見本 | 提出先 | |
|---|---|---|---|
| 出産手当金申請書 | ★ | 記入見本 | 会社の人事・総務担当部署 |
| 出産育児一時金（付加金）申請書 ※領収書のコピー添付のこと、産科医療補償制度スタンプ付。 |
★ | 記入見本 | 会社の人事・総務担当部署 |
| 出産費資金貸付申込書 | ★ | 記入見本 | ファイザー健康保険組合 |
| 出産費資金借用証書 | 記入見本 | ファイザー健康保険組合 | |
| 埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書 | ★ | 記入見本 | 会社または健康保険組合 |
保健事業に関する書式
| 申請書名称 | 提出先 |
|---|---|
|
「健康マイポータル」にログインし「KENPOS」でWEB申請 東振協インフルエンザ予防接種の受診手順 （窓口で支払いが発生しない接種方法） |
| 書式 | 記入見本 | 提出先 | |
|---|---|---|---|
|
禁煙治療補助申請書 禁煙治療補助申請書 |
★ | 記入見本 | ファイザー健康保険組合 |
その他の書式
|
医療費通知発行依頼書 医療費通知発行依頼書 |
★ | 記入見本 | ファイザー健康保険組合 |
| 退職後の給付金振込口座（変更）届 | ★ | 記入見本 | ファイザー健康保険組合 |
事業主に関する書式
| 書式 | 記入見本 | 提出先 | |
|---|---|---|---|
| 被保険者氏名変更（訂正）届 | ★ | 事業主から健康保険組合宛 | |
| 被保険者生年月日訂正届（処理票） | ★ | 事業主から健康保険組合宛 | |
| 健康保険被保険者証回収不能届 | ★ | 事業主から健康保険組合宛 | |
| 保健事業費支出結果報告書 | ★ | 事業主から健康保険組合宛 | |