医療費のお知らせ
当健康保険組合では、自分がいくら医療費を支払ったか、実際の医療費はいくらだったのかを確認できるよう「医療費のお知らせ」を作成しています。
- 「医療費のお知らせ」や、領収書・明細書で、実際にかかった医療費をご確認ください。
医療費のお知らせとは
病気やけがの治療を受けたときにかかる医療費は、診療報酬という国が定めた基準に基づいて、全国どの病院でも一律に決まります。ところが、みなさんが病院の窓口で支払う金額は、保険証を提出すれば自己負担分のみで済むため、実際にかかる医療費がいくらだったのか、意識しにくいしくみとなっています。
そこで、健康保険組合では、みなさんが支払った医療費や健康保険組合が負担した給付金等がわかる「医療費のお知らせ」を作成し、みなさんにお知らせしています。
確定申告で医療費控除の適用を受ける際には、「医療費のお知らせ」を医療費の明細書として利用できます。大切に保管しておきましょう。
- 参考リンク
なお、医療機関の窓口では、初診料・検査料・処置料等、項目ごとに医療費が記入された領収書や、より詳しい医療情報が記載された明細書を発行してくれます。「医療費のお知らせ」と照らし合わせてチェックするように心がけましょう。
「医療費のお知らせ」の個人情報の取扱いについて
被保険者および被扶養配偶者の方は、健康マイポータルの「医療費通知」にて、世帯単位（ご自身および被扶養者の方）の「医療費明細」を閲覧することが可能です。
個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）では、個人情報の目的外利用や第三者に提供する場合は、本人の同意を得ることとされています。これにつきましては、被保険者または被扶養者の方から特段のお申し出がない場合は、世帯単位での提供について「同意（黙示）」が得られているものとして掲載しております。
なお、同意されない方は、当健康保険組合へお申し出ください。
- ※「黙示による包括的な同意」の詳細については、厚生労働省のガイダンス「健康保険組合等における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス平成29年４月14日保発0414第18号」を参照ください。
「減額査定」について
保険証を提出して病気やけがの治療を受けたとき、本人や家族は窓口で自己負担分（3割）を支払い、残り7割の医療費は健康保険組合が負担しています。
医療機関では、健康保険組合分の医療費を1月ごとの診療報酬明細書（レセプト）にまとめて、社会保険診療報酬支払基金などの審査支払機関に請求します。審査支払機関では、診療報酬明細書の内容が保険診療ルールに適合しているかどうかなどをチェックしたうえで、健康保険組合に診療報酬請求を行います。適正でないと判断された場合には、医療機関からの請求額を減額して健康保険組合に回すことになります（これを「減額査定」といいます）。
ファイザー健康保険組合では、厚生労働省が示す「窓口での自己負担額に対し、1万円以上の減額が判明したもの」を基準とし、対象者の医療費通知へ表示しています。
「減額査定」内容の確認方法および医療機関への返還請求手続きについて
ファイザー健康保険組合では、医療費通知の診療区分に「丸通」と記載されます。
医療費通知に減額査定の「丸通」の表示がある場合は、被保険者本人やご家族が医療機関に申し出ることで、一部が返還される可能性があります。
医療費通知により過払い金の返還請求を行う場合は、被保険者本人やご家族が医療機関に対して直接申し出ることになります。
医療行為は医療機関等と患者との合意により提供されていることから、自己負担額の過払い相当額の返還については民法に基づき返還請求することになりますので、ファイザー健康保険組合は介入することができません。
また診療内容によっては再審査等で正当な医療行為であると査定された場合などは、返還されない場合もありますのでご注意ください。
医療費のお知らせ・支給決定通知書
加入者である被保険者および被扶養者の医療費データを参照いただけます（2020年から直近5年分）。
掲載されている「医療費通知」および「保険給付金支給決定通知書」は、確定申告のために医療費控除申請の領収書の代替とすることが可能となります。
注意点
「医療費のお知らせ・支給決定通知書」は病院や調剤薬局等からのレセプト（請求書）が当健康保険組合へ到着・確認してからのご提供となりますので、診療月の3ヵ月後のデータのご提供となります。
このため、確定申告のタイミングで領収書としてご利用いただく場合は、12月分の明細についてはご自身が医療機関より受領されたお手元の領収書をご利用いただくこととなります。
| 医療費のお知らせ（医療費通知書） | 保険給付金支給決定通知書 | |
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| 1ヵ月の間に外来・入院・施術等を受けた医療機関・調剤薬局等の明細 | 健保組合が対象組合員に支給決定した給付金明細 | |
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（例）
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（例）
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| （例）レセプト（病院からの請求書）の処理事情により、当月診療分の3ヵ月後の履歴の掲載となります。 ex.4月に通院した医療費 ⇒ 7月に掲載 |
毎月20日までに事業主から申請書が到着した場合、翌月各事業主に保険給付金を振り込みます。各事業所から被保険者へ振り込まれます。 | （例）レセプト（病院からの請求書）の処理事情により、当月診療分は3カ月後の履歴の掲載となります。 ex.4月の医療費 ⇒ 7月に支給決定および掲載 |