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こんなときは?
病気やケガのとき

必要な手続き
[ 提出書類 ]
「療養費支給申請書」「領収(診療)明細書」
輸血やコルセット等治療用装具に関する申請のときは、「領収(診療)明細書」のかわりに「治療のため必要と認める旨の証明書」
添付書類・・・
領収書、作成した装具の写真(足に関する装具の場合のみ)
※作成した装具の写真は、下記いずれか該当する写真を添付して申請してください。
・装着して作成した装具が確認できる場合
 装着している状態で、①正面、②裏側(正面の反対側)の2枚
・装着した状態では、作成した装具が確認できない場合
 (例:靴の中に敷くインソール等)
 装具のみの写真で、①正面、②裏側(正面の反対側) 2枚
[ 提出先 ]
直接ファイザー健康保険組合へ
[ 提出期限 ]
申請者がお支払いをされた翌日から2年が経過すると時効となり支給されませんので、すみやかにご申請ください。

詳しくはこちら
[ 提出書類 ]
2種類あります(歯科以外の場合と歯科の場合)
歯科以外の場合・・・
「海外療養費支給申請書及び診療内容明細書(歯科を除く)等」一式
歯科の場合・・・
「海外療養費支給申請書及び診療内容明細書(歯科)等」一式
添付書類・・・
費用の額に関する証拠書類
旅券・航空券など海外に渡航した事実が確認できる書類の写し
翻訳、同意書及び署名
[ 提出先 ]
会社の人事・総務担当部署
[ 提出期限 ]
申請者がお支払いをされた翌日から2年が経過すると時効となり支給されませんので、すみやかにご申請ください。

詳しくはこちら
[ 提出書類 ]
「療養費支給申請書(はり・きゅう用)」
「療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)」
添付書類・・・
医師の同意書(初回・6ヶ月ごと)
(はり・きゅう用)
(あんま・マッサージ用)
領収書
[ 提出先 ]
会社の人事・総務担当部署へ
[ 提出期限 ]
申請者がお支払いをされた翌日から2年が経過すると時効となり支給されませんので、すみやかにご申請ください。

詳しくはこちら
[ 提出書類 ]
「移送費支給申請書」
添付書類・・・領収書
[ 提出先 ]
直接ファイザー健康保険組合へ
[ 提出期限 ]
すみやかに

詳しくはこちら
[ 提出書類 ]
「第三者の行為による傷病届」
「事故発生状況報告書」(交通事故の場合)
「第三者の行為(自動車事故を除く)による傷病届」
[ 提出先 ]
直接ファイザー健康保険組合へ
[ 提出期限 ]
なるべく早く

詳しくはこちら
[ 提出書類 ]
「限度額適用認定申請書」
書式ダウンロードのうえ入力し、eメールに添付して申請可能
[ 提出先 ]
直接ファイザー健康保険組合へ
[ 提出期限 ]
すみやかに
※「限度額適用認定証」の発効日は、申請を受け付けた月の1日です。

詳しくはこちら
[ 提出書類 ]
「医療費助成制度該当者届(新規・更新・変更・終了)」
書式ダウンロードのうえ入力し、eメールに添付して申請可能
[ 提出先 ]
直接ファイザー健康保険組合へ
[ 提出期限 ]
すみやかに

詳しくはこちら

通院時の自己負担

病気やケガをしたときは、保険証を提示し、自己負担金を支払って、必要な医療(診察・投薬・処置・手術・入院など)を病気やケガが治るまで受けることができます。これを療養の給付(被扶養者は家族療養費)といいます。

●自己負担の割合

年齢 負担割合
小学校入学前 2割
小学校入学〜69歳 3割
70〜74歳・一般 2割
70〜74歳・現役並み所得者 3割

「70〜74歳の現役並み所得者」とは、標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなって5年以内の方)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「70〜74歳・一般」区分になります。

●健康保険の給付の可否

給付が受けられないもの 給付が受けられる例外
業務上や通勤災害による病気やケガ 通勤の途中で下車したり、通勤経路や手段を変更したときに起きた事故の場合
単なる疲労 疲労が続いて病気の疑いのあるもの
そばかす・あざ・ほくろなどの美容整形 日常生活に支障があり、治療が可能なもの
健康診断 健康診断の結果、治療が必要とされた場合の治療
予防接種 はしか、百日咳、破傷風、狂犬病で感染のおそれのある場合の予防接種
正常な妊娠・出産 妊娠中毒症や異常分娩等の治療
経済上の理由による妊娠中絶 優生保護法にもとづく人工妊娠中絶手術
身体の機能に支障がない先天性疾患  
回復の見込みがない近視、遠視、斜視、色覚異常など 視力に変調があって保険医にかかったときの診察、検査、メガネの処方箋

通院時の高額療養費

通院したときに、自己負担額が一定の額(自己負担限度額)を超えたときには、超えた分が「高額療養費(被扶養者は家族高額療養費)」として、健保組合から払い戻されます。また、当健保組合では独自の給付(付加給付)を行っており、最終的な自己負担額は被保険者・被扶養者ともに20,000円となっています。

払戻し時期の目安:治療を受けた月の3カ月後の給与払(月末払の場合はその翌月の給与払)
例 平成27年8月入院の場合、11月の給与払(月末払の場合は12月の給与払)

ただし乳幼児医療や子供医療、小児慢性特定疾患、難病や特殊疾病の特定疾病医療費助成制度、自立支援医療制度等の医療費については一部または全部が公費でまかなわれる場合があり、確認にお時間をいただく場合があります。その場合、お振込までに3カ月以上かかる場合もございます。

給付額
被保険者:自己負担限度額を超えた額+ファイザー健保組合独自の付加給付・一部負担還元金(自己負担が20,000円を超える額)
最終的な自己負担額は20,000円になります。

被扶養者:自己負担限度額を超えた額+ファイザー健保組合独自の付加給付・家族療養費付加金(自己負担20,000円を超える額)
最終的な自己負担額は20,000円になります。

●計算の基準

①月の1日から末日までの1カ月ごとで計算します。
②医療機関別、入院・通院別、医科・歯科別に見ます。

●自己負担限度額

[ 70歳未満 ]

区分 1カ月当たりの自己負担限度額
標準報酬月額 ア 83万円以上 252,600円+(総医療費−842,000円)×1%
イ 53万円〜79万円 167,400円+(総医療費−558,000円)×1%
ウ 28万円〜50万円 80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
エ 26万円以下 57,600円
オ 低所得者(住民税非課税者) 35,400円

[ 70〜74歳 ]

現役並みⅢ(標準報酬月額83万円以上) 252,600円+(医療費−842,000円)×1%
現役並みⅡ(標準報酬月額53〜79万円) 167,400円+(医療費−558,000円)×1%
現役並みⅠ(標準報酬月額28〜50万円) 80,100円+(医療費−267,000円)×1%
一般(標準報酬月額26万円以下) 18,000円(年間14.4万円上限)
低所得者(住民税非課税) II 8,000円
I(年金収入80万円以下等)

被保険者が70歳未満で被扶養者が高齢受給者の場合の1カ月当たりの自己負担限度額は、上記表の一般の限度額となります。

注意 難病や障害者医療、乳幼児医療などで国や都道府県、市区町村などの公費の助成を受けている方は、ファイザー健保組合にご連絡ください。

○多数該当高額療養費額
直近12カ月で1世帯で4回以上の高額療養費を受ける場合は、4回目からの自己負担限度額が軽減され、70歳未満の区分アは140,100円、区分イは93,000円、区分ウ・エは44,400円、区分オは24,600円、70歳以上の区分現役並みⅢは140,100円、現役並みⅡは93,000円、現役並みⅠは44,400円になります。

○特定疾病の場合
人工透析を受けている、血友病、抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群については、自己負担限度額は10,000円となっています(人工透析を受けている70歳未満の区分ア・イとその被扶養者の自己負担限度額は20,000円)。
適用を受けるには「特定疾病療養受領証交付申請書」を健保組合に提出し、「特定疾病療養受領証」の交付を受ける必要があります。 

○合算高額療養費
同じ世帯内でそれぞれの方の一部負担金が自己負担限度額に届かなくても、21,000円以上の一部負担額を合算して自己負担限度額を超えた場合は、払い戻しを受けることができます。
注意 合算対象になるのは、ファイザー健保組合の被保険者の方と被扶養者の方々です。同じ世帯でも、他の健保組合などに加入している方の分は合算できません。

●限度額適用認定証

70歳未満の方は、「限度額適用認定証」の交付を受けて医療機関に提示すると、窓口での支払額を自己負担限度額までに抑えることができます。

※70歳以上の方の負担額は、自動的に自己負担限度額までになりますので、認定証の申請は必要ありません。
 ただし、現役並みⅡまたは現役並みⅠの方は「限度額適用認定証」の提示が必要ですので、申請してください。

注意 次のような場合は、すみやかに認定証を健保組合へ返却してください。
・有効期限に達したとき(有効期限は発行月から最長1年の月末)
・ファイザー健保組合の加入員でなくなったとき
・70歳になった翌月になったとき

●高額医療費貸付金制度

入院時の窓口支払に不安がある場合に、高額療養費の支給を受けるまで(2カ月)の間、ファイザー健保組合から支払額の80%の貸付が受けられます。

高額医療費資金貸付申込書
高額医療費資金借用証書 借用書

立て替え払いをしたとき

病気やケガをしたときは、保険証を提示して保険診療を受けるのが原則ですが、やむを得ない事情で保険診療を受けられなかったときやコルセット等の治療用装具を購入するときは、医療費を全額支払い、あとでファイザー健保組合に請求をして療養費(被扶養者は第二家族療養費)として現金で支払いを受けることができます。

給付額 自己負担分を差し引いた額

●療養費が支給されるとき

・急病などで健康保険を扱っていない病院・診療所に担ぎ込まれたとき
・旅行先などで急病にかかり、被保険者証を持っていなかったため、 自費で診療を受けたとき
・資格取得直後や健保組合への届けの申請中のため、被保険者証が手元になく、自費で診療を受けたようなとき
・医者が必要と認めたコルセットやサポーターなどの治療用装具を購入したとき
・輸血(生血)を受けたとき
・医者の同意のうえで、鍼・灸・あんま・マッサージを受けたとき
・眼科医が必要と認めて小児弱視等の治療用眼鏡を購入したとき
 <小児弱視等の治療用眼鏡の対象者>
 9歳未満の小児
 (5歳未満:更新前の装着期間が1年以上ある場合のみ、5歳以上:更新前の装着期間が2年以上ある場合のみ)
 <小児弱視等の治療用眼鏡の支給上限>
 
自己負担割合3割の方の場合の上限額:36,700円×1.048×0.7=26,922円
 自己負担割合2割の方の場合の上限額:36,700円×1.048×0.8=30,768円

※出産後の定期健診、コンタクトレンズ装着後の定期健診は対象外

海外で受診したとき

海外出張先や海外旅行先の医療機関で診察を受けたときは、医療費を全額支払い、あとでファイザー健保組合に請求をして療養費として現金で支払いを受けることができます。
対象となるのは、日本国内で保険診療として認められている医療行為に限られます。そのため、美容整形など日本国内で保険適用となっていない医療行為や薬は給付対象外です。
また、日本と海外での医療体制や治療方法等が異なるため、支給金額が大幅に少なくなることがあります。

給付額 国内での健康保険の基準によって算定された額から自己負担分を差し引いた額
※支給額の算定には、レセプト審査/外部委託先の国内標準診療点数表を用います。

注意
診療内容明細書(ドクターのサインが必要です)及び証拠書類が外国語で記載されている場合には翻訳が必要です(翻訳者のサインが必要です)。
出発前に海外療養費支給申請書(歯科以外と歯科用の2種類があります)を打出してお持ちになることをお勧めします。

鍼灸・あんま・マッサージ・指圧師(鍼灸師等)で施術を受けたとき

鍼灸・あんま・マッサージ・指圧師(鍼灸師等)の施術時、健康保険が適用されるのは以下の一部の施術に限られます。

●はり・きゅうで健康保険証が使える場合

「神経痛・リウマチ・頸腕症候群・五十肩・腰痛症・頸椎捻挫後遺症」の6疾病が対象疾患で、慢性的な疼痛について医療機関での治療の効果が得られない場合で、医師の同意書があるもの。医療機関で対象となる疾患の治療を受けている場合は健康保険が適用されない。

●あんま・マッサージで健康保険証が使える場合

「筋麻痺・関節拘縮(こうしゅく)」であって医療上マッサージを必要とする場合。
医師の同意書または診断書が必要。単なる肩こりや筋肉疲労の緩和のための施術は対象外(全額自己負担)。

給付額 自己負担分を差し引いた額

注意 2015年10月分施術分より全額立替払い(償還払)となっています。
2019年2月より、全額立替払い(償還払)の継続となっています。

●変更後の施術料申請(支払)方法

1.
施術を受ける前にファイザー健康保険組合HPより「療養費支給申請書(はり・きゅう用)」または「療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)」を印刷し、お持ちください。
2.
施術時に上記1に鍼灸師等に施術証明をしてもらってください。
3.
施術後、施術料全額をご自身で窓口でお支払いください。
4.
後日、①「療養費支給申請書(はり・きゅう用)」または「療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)」に、②領収書、③医師の同意書(初回・6ヶ月ごと)を添付し、事業所経由で健康保険組合へ申請ください(1カ月分まとめて)。
5.
当健保組合に申請書到着後(毎月20日到着分翌月払)審査を行い、支給決定した額を後日療養費として皆さまへお支払いいたします。(通常、事業主経由)

*ご案内リーフ(健保だより2015年秋号)

接骨院(柔道整復師)で施術を受けたとき

接(整)骨院で、自己負担分を支払って受けることができるのは、健康保険が適用される一部の施術に限られます。

給付額 自己負担分を差し引いた額
※柔道整復師が療養費の受領委任を患者から受けることで、通常の保険治療と同じ扱いになります。

注意 柔道整復師が提出する「療養費支給申請書」は、支払った金額と負傷名、受診回数が合っているかを確認のうえ、委任欄に施術を受けた本人が、被保険者名の署名をしてください。

●健康保険が適用になる場合

・捻挫・打撲・挫傷(肉離れ)
・医師の同意がある骨折・脱臼(応急手当は医師の同意は不要)
・交通事故など第三者行為で健康保険を使う場合は、必ず健保組合に連絡をしてください。

注意 日常生活からくる疲労や肩こり・腰痛、スポーツによる筋肉痛、病気(リウマチ・五十肩・関節炎・ヘルニア等)による痛みは、自費診療(全額自己負担)になります。

移送されたとき

移送が困難な患者が医師の指示により別の医療機関に移送され、ファイザー健保組合が必要と認めた場合に、その費用が移送費(被扶養者は家族移送費)として支給されます。

給付額 ファイザー健保組合が算定した額の範囲内での実費+付添人の交通費
算定額は、最も経済的な経路・交通手段で移送された場合の交通費に基づいて計算します。付添人については、医師が必要と判断した場合の医師や看護師など1人分の片道交通費が支給されます。

●支給される条件

次の3つの条件をすべて満たしたときに支給されます。

①移送の目的である療養が保険診療として適切であること。
②患者の移動が著しく困難であること。
③緊急その他やむを得ない場合であること。

交通事故など第三者行為によって負傷したとき

交通事故や他人の飼い犬に噛まれたときなどの第三者によるケガや病気については、健康保険の給付を受けることはできますが、治療費や休業補償費は第三者が負担すべきものです。ファイザー健保組合が療養の給付や傷病手当金として負担した分は、ファイザー健保組合から第三者に賠償請求を行います。
第三者の行為によって(健康保険証を使って)受診した場合は、なるべく早く「第三者行為による傷病届」をファイザー健保組合に提出してください。

●第三者行為にあたるケース

・交通事故
・事故車に同乗していた場合
・暴力行為
・他人の飼い犬などに咬まれた場合
・工事現場などの落下物によって負傷した場合 など

ただし、「自損事故(本人または家族)」のときは、届出の必要はありません。

注意 示談の内容によっては、健康保険の給付が受けられなくなる場合がありますので、示談を行う場合は、事前にファイザー健保組合に相談してください。

自然災害で被災したとき

台風や地震などの大規模な災害で災害救助法の対象となった被災者の方を対象に、医療機関を受診した際の窓口負担の減免を行っています。対象の方は、ファイザー健保組合までご連絡ください。

●減免の対象となる条件

災害救助法の適用となった地域で、自宅が全壊もしくは半壊した方

●減免額

医療費自己負担額の全額もしくは半額

災害救助法の適用状況については、内閣府 災害救助法の適用状況をご確認ください。

公的な医療費助成を受けているとき

医療を受ける患者の年齢や病気などによっては、医療費の一部または全部を、国や都道府県、市区町村などが公費で負担する制度があります。

公費負担で医療を受けている方に対してファイザー健保組合が保険給付を行うと、重複して給付を受けてしまうことになり、後日、健康保険で給付した医療費を返還していただくことになります。

公的な医療費助成を受けている方は、「医療費助成制度該当者届(新規・更新・変更・終了)」をファイザー健保組合に提出してください。

●公的な医療費助成の例

・乳幼児(子ども)医療費助成
・ひとり親(母子)家庭等医療費助成
・妊産婦医療費助成
・障害者医療費助成
・障害者総合支援法に基づく育成医療や更生医療、精神通院医療
・小児慢性特定疾病医療費助成(難病や特殊疾患による特定疾病医療費助成)
・特定医療費(指定難病)助成
・その他(上記以外の医療費助成を受けている方)

公的な医療費助成についての詳細は、お住まいの都道府県や市区町村にお問い合せください。

FAQ
Q1.
高額療養費はいつ支払われる?
A1.
高額療養費は、医療機関のレセプトをもとに支給額を計算します。支給は、3カ月後の給与支払時に行います。被保険者の方からの請求は不要です。
ただし乳幼児医療や子供医療、小児慢性特定疾患、難病や特殊疾病の特定疾病医療費助成制度、自立支援医療制度等の医療費については一部または全部が公費でまかなわれる場合があり、確認にお時間をいただく場合があります。その場合、お振込までに3カ月以上かかる場合もございます。
また、義務教育期間中の方の医療費(高額療養費)については、自治体(都道府県や市区町村)でも、医療費の自己負担分を助成する「医療費助成制度」を実施している場合があり、当組合では、自治体の助成と健保の給付金の二重給付を防ぐ為、高額療養費については自動給付を行っておりません。なお、自治体からの助成が受けられない場合には、当組合までご連絡をお願いいたします。

Q2.

小児弱視の治療用眼鏡を作りました。療養費申請はできますか?
A2.
9歳未満の小児を対象に、治療を目的とする場合に療養費の申請が可能です。
次の書類を添付して申請してください。
①領収書 ②保険医の作成指示書 ③患者の検査結果
※支給上限
 自己負担割合3割の方の場合の上限額:36,700円×1.048×0.7=26,922円
 自己負担割合2割の方の場合の上限額:36,700円×1.048×0.8=30,768円

よくあるご質問全般はこちらをご覧ください。

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