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こんなときは?
入院するとき

必要な手続き
[ 提出書類 ]
「限度額適用認定申請書」
書式ダウンロードのうえ入力し、eメールに添付して申請可能
[ 提出先 ]
直接ファイザー健康保険組合へ
[ 提出期限 ]
入院した月の月末まで
※入院時に「限度額適用認定証」の交付を受けての発効日は、申請を受け付けた月の1日です。

詳しくはこちら

入院時の高額療養費

入院したときに、自己負担額が一定の額(自己負担限度額)を超えたときには、超えた分が「高額療養費(被扶養者は家族高額療養費)」として、健保組合から払い戻されます。また、当健保組合では独自の給付(付加給付)を行っており、最終的な自己負担額は被保険者・被扶養者ともに20,000円となっています。

ただし乳幼児医療や子供医療、小児慢性特定疾患、難病や特殊疾病の特定疾病医療費助成制度、自立支援医療制度等の医療費については一部または全部が公費でまかなわれる場合があり、確認にお時間をいただく場合があります。
その場合、お振込みまでに3か月以上かかる場合もございます。また、義務教育期間中の方の医療費(高額療養費)については、自治体(都道府県や市区町村)でも、医療費の自己負担分を助成する「医療費助成制度」を実施している場合があり、当組合では、自治体の助成と健保の給付金の二重給付を防ぐ為、高額療養費については自動給付を行っておりません。なお、自治体からの助成が受けられない場合には、当組合までご連絡をお願いいたします。

給付額
被保険者:自己負担限度額を超えた額+ファイザー健保組合独自の付加給付・一部負担還元金(自己負担が20,000円を超える額)
最終的な自己負担額は20,000円になります。

被扶養者:自己負担限度額を超えた額+ファイザー健保組合独自の付加給付・家族療養費付加金(自己負担20,000円を超える額)
最終的な自己負担額は20,000円になります。

●計算の基準

①月の1日から末日までの1カ月ごとで計算します。
②医療機関別、入院・通院別、医科・歯科別に見ます。

注意 食事の負担額や差額ベッド代などは対象外です。

●自己負担限度額

[ 70歳未満 ]

区分 1カ月当たりの自己負担限度額
標準報酬月額 ア 83万円以上 252,600円+(総医療費−842,000円)×1%
イ 53万円〜79万円 167,400円+(総医療費−558,000円)×1%
ウ 28万円〜50万円 80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
エ 26万円以下 57,600円
オ 低所得者(住民税非課税者) 35,400円

[ 70〜74歳 ]

現役並みⅢ(標準報酬月額83万円以上) 252,600円+(医療費−842,000円)×1%
現役並みⅡ(標準報酬月額53〜79万円) 167,400円+(医療費−558,000円)×1%
現役並みⅠ(標準報酬月額28〜50万円) 80,100円+(医療費−267,000円)×1%
一般(標準報酬月額26万円以下) 57,600円
低所得者(住民税非課税) II 24,600円
I(年金収入80万円以下等) 15,000円

被保険者が70歳未満で被扶養者が高齢受給者の場合の1カ月当たりの自己負担限度額は、上記表の一般の限度額となります。

注意 障害者医療や乳幼児医療などで自治体の助成がある方は、ファイザー健保組合にご連絡ください。

○多数該当高額療養費額
直近12カ月で1世帯で4回以上の高額療養費を受ける場合は、4回目からの自己負担限度額が軽減され、70歳未満の区分アは140,100円、区分イは93,000円、区分ウ・エは44,400円、区分オは24,600円、70歳以上の区分現役並みⅢは140,100円、現役並みⅡは93,000円、現役並みⅠと一般は44,400円になります。

○特定疾病の場合
人工透析を受けている、血友病、抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群については、自己負担限度額は10,000円となっています(人工透析を受けている70歳未満の区分ア・イとその被扶養者の自己負担限度額は20,000円)。
適用を受けるには「特定疾病療養受領証交付申請書」を健保組合に提出し、「特定疾病療養受領証」の交付を受ける必要があります。 

○合算高額療養費
同じ世帯内でそれぞれの方の一部負担金が自己負担限度額に届かなくても、21,000円以上の一部負担額を合算して自己負担限度額を超えた場合は、払い戻しを受けることができます。
注意 合算対象になるのは、ファイザー健保組合の被保険者の方と被扶養者の方々です。同じ世帯でも、他の健保組合などに加入している方の分は合算できません。

●限度額適用認定証

70歳未満の方は、入院時に「限度額適用認定証」の交付を受けて医療機関に提示すると、窓口での支払額を自己負担限度額までに抑えることができます。

※70歳以上の方の入院時の負担額は、自動的に自己負担限度額までになりますので、認定証の申請は必要ありません。
 ただし、現役並みⅡまたは現役並みⅠの方は「限度額適用認定証」の提示が必要ですので、申請してください。

注意 次のような場合は、すみやかに認定証を健保組合へ返却してください。
・有効期限に達したとき(有効期限は発行月から最長1年の月末)
・ファイザー健保組合の加入員でなくなったとき
・70歳になった翌月になったとき

●高額医療費貸付金制度

入院時の窓口支払に不安がある場合に、高額療養費の支給を受けるまで(2カ月)の間、ファイザー健保組合から支払額の80%の貸付が受けられます。

高額医療費資金貸付申込書
高額医療費資金借用証書 借用書

入院時の食事代など

入院中の食事費用は、入院患者がその一部(食事療養標準負担額)を負担し、それ以外については入院時食事療養費(被扶養者は家族療養費)の給付が受けられます。また、65歳以上の方が療養病床に入院したときは食事代と居住費の一部(生活療養標準負担額)を負担し、それ以外については入院時生活療養費(被扶養者は家族療養費)の給付が受けられます。

●食事療養標準負担額(1食あたり)

A B、C、Dに該当しない人 460円
B C、Dに該当しない指定難病患者や小児慢性特定疾病児童等 260円
C 低所得者(住民税非課税世帯等) 1年間の入院が90日以内 210円
1年間の入院が90日超 160円
D 低所得者世帯の老齢福祉年金受給権者 100円

●生活療養標準負担額

  居住費(1日あたり) 食費(1食あたり)
一般 370円 460円(管理栄養士などがいない病院の場合420円)
低所得者(住民税非課税世帯等) II 210円
I(年金収入80万円以下等) 130円

指定難病患者や入院の必要性の高い人(人工呼吸器や中心静脈栄養等を必要とする人、四肢麻痺のある人など)の食費は下記の負担になります。
また、居住費は、指定難病患者は0円になります。

分類 食費(1食あたり)
A B、Cに該当しない人 指定難病患者以外の人 360円
指定難病患者 260円
B 低所得者Ⅱ(住民税非課税世帯等) 1年間の入院が90日以内 210円
1年間の入院が90日超 160円
C 低所得者Ⅱ(年金収入80万円以下等) 100円

FAQ
Q1.
入院することになりました。何か手続きは必要ですか?
A1.
入院前に「限度額適用認定証」を申請し、会計時にご提示いただくことで窓口負担を軽減することができます。医療費が高額になったとき、一定額を超えた分は後から払い戻しを受けられますが、一旦は窓口で自己負担分を払わなければなりません。この窓口負担を軽減するために「限度額適用認定証」を医療機関の窓口で保険証と一緒に提示すれば、窓口での自己負担分を自己負担限度額までにすることができます。
自己負担限度額

Q2.

高額な医療費がかかりました。健保組合から給付を受けられるのでしょうか?
A2.
本人または家族が高額な医療費を負担した場合、一定額を超えた分は「高額療養費」および「高額療養付加金」として健保組合から払い戻されます。還付は、医療機関から支払基金を経由し、健保組合に提出されるレセプトをもとに支給額を計算します。支給は診療月の約3ヵ月後の給与支払時に行います。被保険者の方からの請求は不要です。
ただし乳幼児医療や子供医療、小児慢性特定疾患、難病や特殊疾病の特定疾病医療費助成制度、自立支援医療制度等の医療費については一部または全部が公費でまかなわれる場合があり、確認にお時間をいただく場合があります。その場合、お振込までに3カ月以上かかる場合もございます。
また、義務教育期間中の方の医療費(高額療養費)については、自治体(都道府県や市区町村)でも、医療費の自己負担分を助成する「医療費助成制度」を実施している場合があり、当組合では、自治体の助成と健保の給付金の二重給付を防ぐ為、高額療養費については自動給付を行っておりません。なお、自治体からの助成が受けられない場合には、当組合までご連絡をお願いいたします。
入院時の高額療養費

よくあるご質問全般はこちらをご覧ください。

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