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健保組合のしくみ
保険給付一覧

健康保険の給付一覧
平成28年4月1日現在
給付の種類
上段:被保険者
下段:被扶養者
法定給付 付加給付
(当組合独自の給付)
上段:被保険者
下段:被扶養者









療養の給付
家族療養費
保険証を提示して治療する病気やケガの診療に対しての給付
●負担割合
小学校入学後〜69歳、70〜74歳(現役並み所得者)…7割(自己負担3割)
小学校入学前まで、70〜74歳(一般)…8割(自己負担割合2割)
●一部負担還元金
保険診療の自己負担額(月別・1件ごと)−20,000円(100円未満切り捨て)
●家族療養費付加金
保険診療の自己負担額(同一人・月別・1件ごと)−20,000円(100円未満切り捨て)
高額療養費
高額療養費
月に1件の医療費自己負担額が自己負担限度額を超えたとき、その超えた額を支給
●自己負担限度額
<70歳未満>
区分ア(標準報酬月額83万円以上)…
252,600円+(総医療費−842,000円)×1%
区分イ(同53万円〜79万円)…
167,400円+(総医療費−558,000円)×1%
区分ウ(同28万円〜50万円)…
80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
区分エ(同26万円以下)…57,600円
区分オ(低所得者)…35,400円
詳しくはこちら
保険外併用療養費
家族療養費
保険外の診療を保険診療と併用したとき、健康保険の枠内に対しての給付
●負担割合は療養の給付と同じ
療養費
第二家族療養費
立て替え払いをしたとき、保険診療に準じて算出された額に対しての給付
●負担割合は療養の給付と同じ
入院時食事療養費
家族療養費
入院時の食事について標準負担額を超えた費用を現物で給付
●標準負担額(1食あたりの自己負担)
A B、C、Dに該当しない人 460円
B C、Dに該当しない指定難病患者や
小児慢性特定疾病児童等
260円
C 低所得者
(住民税非課税世帯等)
1年間の入院が
90日以内
210円
1年間の入院が
90日超
160円
D 低所得者世帯の老齢福祉年金受給権者 100円
 
入院時生活療養費
家族療養費
65歳以上の高齢者が療養病床に入院時の食費・居住費について標準負担額を超えた費用を現物で給付
●標準負担額(自己負担)
  居住費
(1日あたり)
食費
(1食あたり)
一般 370円 460円(管理栄養士などがいない病院の場合420円)
低所得者
(住民税非課税
世帯等)
II 210円
I(年金収入80万円以下等) 130円

指定難病患者や入院の必要性の高い人(人工呼吸器や中心静脈栄養等を必要とする人、四肢麻痺のある人など)の食費は下記の負担になります。
また、居住費は、指定難病患者は0円になります。

分類 食費
(1食あたり)
A B、Cに該当しない人 指定難病患者以外の人 360円
指定難病患者 260円
B 低所得者Ⅱ
(住民税非課税世帯等)
1年間の入院が90日以内 210円
1年間の入院が90日超 160円
C 低所得者Ⅱ
(年金収入80万円以下等)
100円
 
訪問看護療養費
家族訪問看護療養費
難病患者、末期のがん患者等、居宅において継続して療養を受け、その症状が安定している等の状態にある方に対し、看護師等が行う療養上の世話または必要な診療の補助に対する給付
●給付割合は療養の給付と同じ
●訪問看護療養付加金
一部負担還元金と同様
●家族訪問看護療養付加金
家族療養費付加金と同様
移送費
家族移送費
重症患者が医師の指示で移送されたときの費用に対する給付  
高額介護合算療養費
高額介護合算療養費
同一世帯内に介護保険受給者がいる場合に、1年間(毎年8月1日から翌年7月31日まで)にかかった医療保険と介護保険の自己負担額の合算額が高額になったときは、自己負担限度額を超えた額を、比率に応じて医療保険(健保組合)・介護保険から支給。
●自己負担限度額
<70歳未満>
標準報酬月額83万円以上…212万円
同53万円〜79万円…141万円
同28万円〜50万円…67万円
同26万円以下…60万円
低所得者(住民税非課税者)…34万円
詳しくはこちら
 











傷病手当金
(被保険者のみ)
連続して3日以上療養のため労務につけず、給料が減額されたり支給停止となったとき休業4日目から1年6カ月の範囲で支給。給料が減額のときは差額を支給。
●支給額
標準報酬日額×2/3(小数点以下第一位四捨五入)×日数
●傷病手当金付加金
標準報酬日額×10/100×日数−給与等既払い分
●延長傷病手当金付加金
(傷病手当金支給開始日より1年6カ月経過後、在職者に6カ月を限度として支給)
標準報酬日額×2/3×日数−給与等既払い分





出産手当金
(被保険者のみ)
出産のため労務につかず、給料が支払われなかったり減額されたとき、分娩の日以前42日(多胎の場合は98日。分娩が分娩予定日より遅れた場合はその期間も支給)、分娩の日後56日までの間において支給。
●支給額
標準報酬日額×2/3(小数点以下第一位四捨五入)×日数
傷病手当金と支給が重なった場合は傷病手当金付加金が支給されます。
出産育児一時金
家族出産育児一時金
出産したとき支給。(妊娠4カ月以上(13週以上)であれば、生産に限らず、死産・流産・早産も対象)
●支給額
一児につき420,000円(産科医療補償制度未加入機関での出産などは404,000円)
●出産育児一時金付加金
1児につき50,000円
●家族出産育児一時金付加金
1児につき50,000円





埋葬料(費)
家族埋葬料
死亡したとき支給。
●支給額
50,000円(埋葬費は50,000円までの実費)
●埋葬料付加金
50,000円
●家族埋葬料付加金
10,000円