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申請書ダウンロード
●書類提出上の注意
・A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
・プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
※健康保険限度額適用認定申請書および医療費助成制度該当者届は除く

■保険証関係
申請書名称 提出先 Word版 Excel版 PDF版 記入見本
●健康保険被保険者証滅失届兼再交付申請書 会社の人事・総務担当部署  
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■扶養関係
申請書名称 提出先 Word版 Excel版 PDF版 記入見本
●健康保険被扶養者(異動)届 会社の人事・総務担当部署    
●健康保険被扶養者状況届(配偶者・子)(18歳以上) 会社の人事・総務担当部署    
●健康保険被扶養者状況届(配偶者・子以外)(18歳以上) 会社の人事・総務担当部署    
●収入に関する「誓約書」 会社の人事・総務担当部署    
●送金に関する「誓約書」 会社の人事・総務担当部署    
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■給付関係
申請書名称 提出先 Word版 Excel版 PDF版 記入見本
●健康保険限度額適用認定申請書
 書式ダウンロードのうえ入力し、eメールに添付して申請可能
ファイザー健康保険組合    
●医療費助成制度該当者届(新規・更新・変更・終了)
 書式ダウンロードのうえ入力し、eメールに添付して申請可能
ファイザー健康保険組合    
●傷病手当金・傷病手当金付加金申請書 会社の人事・総務担当部署    
●延長傷病手当金付加金申請書 会社の人事・総務担当部署      
●療養費支給申請書 会社の人事・総務担当部署    
●療養費支給申請書(はり・きゅう用) 会社の人事・総務担当部署    
●同意書(はり・きゅう用) 会社の人事・総務担当部署      
●療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) 会社の人事・総務担当部署    
●同意書(あんま・マッサージ用) 会社の人事・総務担当部署      
●海外療養費支給申請書(歯科以外) 会社の人事・総務担当部署    
●海外療養費支給申請書(歯科) 会社の人事・総務担当部署    
●移送費支給申請書 ファイザー健康保険組合  
●高額医療費資金貸付申込書 ファイザー健康保険組合    
●高額医療費資金借用証書 ファイザー健康保険組合    
●第三者の行為による傷病届 ファイザー健康保険組合    
●事故発生状況報告書 ※任意提出 ファイザー健康保険組合    
●第三者の行為(自動車事故を除く)による傷病届 ファイザー健康保険組合    
●特定疾病療養受領証交付申請書
●特定疾病療養受療証滅失届
●特定疾病療養受療証滅失・毀損再交付申請書
ファイザー健康保険組合    
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■慶弔関係
申請書名称 提出先 Word版 Excel版 PDF版 記入見本
●出産手当金申請書 会社の人事・総務担当部署    
●健康保険出産育児一時金(付加金)申請書
※領収書のコピー添付のこと、産科医療補償制度スタンプ付。
会社の人事・総務担当部署    
●出産費資金貸付申込書 ファイザー健康保険組合    
●出産費資金借用書 ファイザー健康保険組合    
●埋葬料(費)・付加金請求書 会社または健保組合    
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■補助金関係
申請書名称 提出先
●予防接種費用補助申請書(インフルエンザワクチン) 2017年10月1日よりKENPOSを通しての補助金申請方法に変更になりました。
申請方法
KENPOS
インフルエンザ予防接種については、窓口で支払が発生しない東振協での接種制度も利用可能です。ぜひご利用ください。接種当日は「利用券」と「保険証」を持参するだけで、接種が受けられます。
接種を受けるまでの流れ
契約医療機関と「利用券」発行はこちらから
●予防接種費用補助申請書(子宮頸がんワクチン)
●予防接種費用補助申請書(肺炎球菌ワクチン)
●予防接種費用補助申請書(風疹ワクチン)
申請書名称 提出先 Word版 Excel版 PDF版 記入見本
●禁煙治療補助申請書 ファイザー健康保険組合  
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■任意継続関係
申請書名称 提出先 Word版 Excel版 PDF版 記入見本
●健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 ファイザー健康保険組合    
●任意継続被保険者変更届 ファイザー健康保険組合    
●任意継続被保険者資格喪失届 ファイザー健康保険組合    
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■介護保険関係
申請書名称 提出先 Word版 Excel版 PDF版 記入見本
●介護保険適用除外等該当非該当届 事業主から健保組合宛    
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■その他
申請書名称 提出先 Word版 Excel版 PDF版 記入見本
●住所変更届 ファイザー健康保険組合  
●医療費通知発行依頼書 ファイザー健康保険組合   依頼書 依頼書
●退職後の給付金振込口座(変更)届 ファイザー健康保険組合    
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■事業主用
申請書名称 提出先 Word版 Excel版 PDF版 記入見本
●健康保険被保険者氏名変更届 事業主から健保組合宛     変更届  
●健康保険被保険者生年月日訂正届 事業主から健保組合宛     訂正届  
●健康保険被保険者証回収不能届 事業主から健保組合宛      
●保健事業支出報告書 事業主から健保組合宛      
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